Intervenció del professor Vicenç Navarro a la Subcomissió per al Pacte d’Estat en la Sanitat dintre de la Comissió de Sanitat i Consum. Madrid, 13 d’octubre de 2009. Al final del document podran trobar la presentació de les diapositives utilitzades.
COMISIÓN DE SANIDAD Y CONSUMO
13 de octubre de 2009
SUBCOMISIÓN PARA EL PACTO DE ESTADO EN LA SANIDAD (154/8)
13 de octubre de 2009, 12:00 horas
A las 12.00 horas
—DE D. VICENÇ NAVARRO LÓPEZ, CATEDRÁTICO DE ECONOMÍA APLICADA Y CIENCIAS POLÍTICAS DE LA UNIVERSIDAD DE POMPEU FABRA.
El señor PRESIDENTE: Buenos días, señoras y señores diputados. Tenemos hoy tres comparecencias dentro de la Subcomisión del pacto en la sanidad y sin más, pasamos ya a iniciar nuestro trabajo. El método ya lo conocen, es una primera intervención por parte del compareciente, en torno a 20-25 minutos y luego las preguntas y las conclusiones que nos plantee el señor o la señora compareciente.
Tenemos con nosotros en primer lugar, en la primera comparecencia a D. Vicenç Navarro, Catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra, y también Catedrático de Economía de la Universidad de Barcelona. Profesor de Política y Economía Sanitaria de la The Johns Hopkins University y Director del Observatorio Social de España. Es una autoridad en política social y también en políticas sanitarias que seguramente va a sernos muy útil su presentación y sus conclusiones para el trabajo de esta Subcomisión, cuyo objetivo es la defensa del sistema sanitario público, la defensa de nuestro Servicio Nacional de Salud. Nada más, tiene la palabra D. Vicenç Navarro.
El señor CATEDRÁTICO DE ECONOMÍA APLICADA Y CIENCIAS POLÍTICAS DE LA UNIVERSIDAD DE POMPEU FABRA (Navarro López): Yo quisiera agradecerles la amable invitación de compartir con ustedes mis reflexiones, resultado de las investigaciones que hemos llevado a cabo por muchos años sobre la situación sanitaria en España. Y me voy a centrar bastante sobre el tema que yo creo que es el problema mayor que tenemos en la sanidad de nuestro país que es su subfinanciación, y que es parte de la subfinanciación del Estado de Bienestar.
En realidad la situación, verán ustedes en la primera diapositiva, y les remito a las diapositivas que también voy a presentar en la pantalla, que la situación del gasto público sanitario es un indicador de una situación más amplia. Es la situación del Estado de Bienestar en España. No podemos entender la sanidad, el árbol, sin entender el bosque, que es el Estado de Bienestar en España. Y desde ese punto de vista verán ustedes que siguen un paralelismo en cuánto al gasto público sanitario y el gasto público social.
Pero permítanme unas notas que no haría falta hacer en este forum, pero permítanme decirlo para que al menos utilicemos todos la misma terminología. ¿Qué es el Estado de Bienestar? Son aquellas intervenciones del Estado, no sólo a nivel central, sino autonómico y local (que también son Estado) que tiene mayor impacto en configurar el bienestar y calidad de vida de la ciudadanía. Se puede decir que cualquier intervención pública del Estado afecta para bien o para mal la calidad de vida de la ciudadanía, pero hay unas intervenciones que explícitamente se habla en ellas de mejorar el bienestar de la ciudadanía, y esto hace que se las catalogue dentro del Estado de Bienestar. Y desde ese punto de vista, en la próxima diapositiva subrayo aquellos componentes del Estado de Bienestar que son de particular relevancia para la salud de la ciudadanía.
Un componente muy importante del Estado de Bienestar en España son las transferencias sociales que como su nombre indica transfieren unos fondos de un grupo social a otro y de los cuáles las pensiones son el grupo más importante. Permítanme una nota a pie de página. Creo que les puede ser de interés saber que sin las pensiones de vejez en España el 64 por ciento de ancianos serían pobres. Es el programa antipobreza más importante del país y en cambio no se percibe como tal.
Otro componente son los servicios públicos del Estado del Bienestar, entre los cuáles la sanidad juega un papel clave para definir la calidad de vida de la ciudadanía. También la educación y los servicios de ayuda a las familias (que incluyen lo que en España se ha venido a llamar el cuarto pilar del bienestar), que son los servicios de dependencia pero que también tendrían que incluir (como cuarto pilar del bienestar) las escuelas de infancia. Estos dos grupos de servicios tienen una gran importancia en las ayudas a las familias, un tanto retrasadas en nuestro país. Los servicios sociales, otro componente en los servicios públicos, tienen también una gran importancia en una población cuya morbilidad es predominantemente crónica y que requiere un maridaje entre los servicios sociales y los servicios sanitarios.
Un tercer componente del estado del bienestar son aquellas intervenciones del Estado en las cuáles el Estado no financia o provee los servicios, pero garantiza una protección a la salud del ciudadano como trabajador (salud laboral), del consumidor (protección del consumidor) y del ambiente (salud ambiental), dimensiones muy importantes también del Estado de Bienestar.
Un cuarto componente es la creación de empleo que juega un papel muy importante puesto que en muchos países el Estado se considera responsable no sólo de garantizar que el sector privado cree empleo, sino que en muchos países se considera que el Estado, cuando el sector privado no crea suficiente empleo, es responsable también de crear empleo público. Y la última intervención es aquella que tiene como objetivo la reducción de las desigualdades sociales, puesto que la evidencia científica acumulada durante muchos años muestra que las desigualdades en sí pueden crear patología.
Ahora vamos a ver entonces rápidamente cómo se mide el grado de desarrollo del Estado de Bienestar, y ahí podemos también incluir la misma pregunta ¿cómo se mide el grado de desarrollo de la sanidad de un país? Una de ellas es el porcentaje de la población adulta que trabaja en los servicios del Estado de Bienestar y por lo tanto también podemos hacer la misma pregunta, cuál es el porcentaje de la población adulta que trabaja en sanidad. Otro es el gasto público social como porcentaje del PIB: lo mismo para el gasto público sanitario como porcentaje PIB. Otra es el gasto público social por habitante medido en unidades de poder de compra, también puede verse el gasto público sanitario por habitante, unidades de poder de compra. Aquí hay que definir qué quiere decir unidades de poder de compra. Y es un euro estandarizado por la capacidad adquisitiva de un país. ¿Qué quiere decir esto? Un euro en Alemania compra menos productos, mercancías que no en España, porque el nivel de vida en Alemania es mucho más alto y por tanto un euro compra menos. No podemos utilizar euros cuando comparamos países porque no estamos hablando de la misma entidad, de ahí que tiene que estandarizarse por nivel de desarrollo de aquel país, y es lo que se llama euros estandarizados, que son euros adaptados a la capacidad adquisitiva del euro en varios países.
Bien, entonces miramos qué está pasando en España. Porcentaje de la población adulta que trabaja en los servicios del Estado de Bienestar, me refiero al año 2006, porque éste es el último año en que la agencia de recolección de datos, Eurostat, recoge datos sobre la situación en Europa. En España el 10 por ciento de la población adulta trabaja en los servicios del Estado de Bienestar, públicos y privados, en la Unión Europea un 15 por ciento prácticamente y en Suecia 23.8, casi uno de cada cuatro suecos. En España uno de cada diez.
Fíjense en la nota a pie de página en esas diapositivas, que es lo más llamativo. Aquí dice que España es el país de la Unión Europea que tiene un porcentaje menor de la población adulta trabajando en los servicios públicos del Estado de Bienestar. Veremos que esto ocurre también en sanidad, o sea, que tenemos un problema. Esta diapositiva incluye empleo público y privado.
En esta otra diapositiva tenemos la población empleada en el sector público y pueden ver aquí en esa diapositiva que, en contra de lo que se dice en muchos medios, que en España el sector público está sobredimensionado, pueden ver que el porcentaje de la población adulta empleada en el sector público es muy bajo, en realidad es de los más bajos de la Unión Europea. Comparen ustedes, el azul es Italia, el marrón es Países Bajos y Suecia es el verde. Pueden ver la enorme diferencia en cuánto a población que trabaja en el sector público.
Vemos ahora, en esta nueva diapositiva, el porcentaje de la población adulta que trabaja en los servicios sanitarios públicos. Vean ustedes que en España es sólo un 2 por ciento, en Finlandia 8 por ciento y en Dinamarca 12 por ciento. Pueden ver ustedes que, mírese como se mire, hay poca gente trabajando en los servicios sanitarios en España. Esto es de una enorme relevancia.
Vamos ahora a hablar del gasto público en protección social como porcentaje del PIB. España 20.9, 21 por ciento, Unión Europea de los 15, 27 por ciento, Suecia 30 por ciento. De nuevo vean ustedes la nota a pie de página, España es el país de la Unión Europea que tiene un gasto público en protección social como porcentaje del PIB más bajo después de Irlanda y Luxemburgo. Estamos hablando del gasto en protección social como porcentaje del PIB. Protección social, por cierto, quiere decir todo el gasto del Estado de Bienestar, incluyendo pensiones, sanidad, servicios sociales, vivienda social, pensiones, etc. Todo el Estado de Bienestar. Pueden ver entonces que el gasto en el Estado de Bienestar público está muy por debajo del promedio de la Unión Europea de los 15.
Lo mismo podemos decir en cuanto al gasto público en sanidad como porcentaje del PIB, pueden ustedes ver que España es 5.7, Unión Europa de los 15, 6.7, Suecia 6.8. Cito Suecia como el país que tiene máximo desarrollo del Estado de Bienestar y el otro polo es España, que es el que menos se gasta. Entonces España, de nuevo, tiene el gasto público sanitario como porcentaje del PIB más bajo de la Unión Europea de los 15. Sólo está por encima de Grecia y Luxemburgo.
Veamos ahora el gasto público por habitante en protección social, en euros estandarizados, España 5.000, el promedio de la Unión Europea por encima de 7.000, Suecia va cerca de 9.000. España tiene el gasto público por habitante en protección social más bajo de la Unión Europea de los 15.
En conclusión, mírese como se mire, bien como porcentaje PIB, bien per cápita, estamos a la cola de la Unión Europea de los 15. Y me refiero a la Unión Europea de los 15 porque es el grupo de países más cercanos a nosotros por su nivel de desarrollo económico. Lo digo porque ahora que se han incluido en la Unión Europea los países del Este de Europa (que tienen unos indicadores mucho más bajos que el promedio) resulta que salimos mejor, pero claro, no estamos del todo comparando manzanas con manzanas. De ahí que creo que es muy importante que se utilice la Unión Europea de los 15 como punto de referencia.
En la próxima diapositiva vemos un cuadro que muestra la evolución del gasto per cápita, tanto en protección social como en sanidad, y pueden ver que hemos ido avanzando. Pero permítanme que les haga una observación de una enorme importancia y que no ha tenido la visibilidad mediática, y puede que la atención política, que se merece. Lo que es importante es ver la diferencia de gasto público social y de gasto público sanitario entre España y el promedio de la Unión Europea de los 15. Éste es el déficit de gasto público que tenemos con la UE-15. Esta cifra en el año 1995 era 1.789 euros estandarizados. O sea, que nos gastábamos 1.789 euros menos que el promedio de la Unión Europea de los 15. Y vean ustedes que ese déficit va aumentando hasta el 2001, luego se estabiliza y baja a partir de 2004, cuando cambió el Gobierno de España.
¿Qué está pasando en España? Pues que se había tomado la decisión política de converger con la Unión Europea, lo cuál requería, según el criterio de Maastricht, disminuir en España el déficit del Estado. Y aquellos fondos que antes de 1993 iban a cubrir el déficit social de España con el promedio de la Unión Europea de los 15, pasaban ahora a cubrir el déficit del Estado. De manera que cuando a principios del siglo XXI se llegó incluso a eliminar el déficit del Estado, equilibrando las cuentas del Estado, esto se hizo a costa de ese aumento del déficit de gasto público social. No estoy haciendo una valoración sobre si ello es bueno o malo. Estoy sólo haciendo una observación de que la convergencia con la UE-15 se ha hecho a costa del Estado de Bienestar en este país. Una cosa que tiene una enorme importancia y no se le ha dado la visibilidad que se merece. Tal déficit se estabiliza luego y baja después a partir de los presupuestos de 2004. Fíjense que algo semejante ocurre con el gasto público sanitario per cápita. Vean ustedes en la diapositiva que el déficit de gasto público sanitario con al UE-15 aumenta, alcanzando su máximo en el año 2001, bajando después, pero fíjense que en el año 2006 (el último año del que tenemos información sobre toda Europa) el déficit de gasto público sanitario per cápita era todavía de 479 euros estandarizados per cápita, un déficit que es mayor que el que había en el año 1995 que era 418. Ahora, aún cuando estamos reduciendo tal déficit, todavía estamos muy por detrás de lo que estábamos en el año 1995. Esto es de una enorme importancia, porque las Cortes, la representación del pueblo español, tienen que ser conscientes de que la convergencia con la UE ha tenido un coste. Y esto es una realidad, los datos hablan por sí mismos. Y esto es de una enorme importancia.
Pero fíjense que la respuesta que se da con frecuencia a la existencia de este déficit es que España es más pobre que el promedio de la UE. Pero tal argumento ya no tiene credibilidad, ¿por qué?, porque en España nos gastamos menos en nuestro Estado de Bienestar incluyendo sanidad, de lo que nos corresponde por el nivel de riqueza que tenemos. ¿Qué quiere decir esto? España tiene un PIB per cápita en el año 2006 que era entonces el 93 por ciento del PIB por habitante en el promedio de la Unión Europea de los 15. Ya no somos tan pobres. El 93 por ciento ya es una cifra bastante próxima al promedio, o sea, que el último año del que tenemos datos sobre Europa, España ya no es pobre, España ya está llegando a un nivel de riqueza de la Unión Europea de los 15. En cambio si ustedes miran el gasto público social por habitante, no era el 93 por ciento del promedio del gasto público social por habitante de la Unión Europea, sino sólo el 71 por ciento. Lo cuál quiere decir, que tenemos un déficit de 70.000 millones de euros en nuestro gasto público en el Estado de Bienestar. Esto es un dato de una enorme relevancia. Hay un déficit en nuestro Estado de Bienestar de 70.000 millones de euros.
Y miren, esto está claro en la diapositiva. Ahí pueden ver en el segundo tipo de columnas, que la columna marrón oscura muestra el porcentaje del PIB per cápita de España en relación con la Unión Europea de los 15, que es el 93 por ciento. Y en cambio la columna verde más claro muestra que el gasto público social de España es sólo el 71 por ciento del promedio. Esto quiere decir, que deberíamos invertir en España 6.768 unidades de poder de compra, euros estandarizados per cápita, dado el nivel del PIB que tenemos. El gráfico muestra que tenemos un déficit de 1.605 euros estandarizados per cápita. Esa es la situación. Este es el déficit social de España en cuánto a gasto.
Y en sanidad nos encontramos con la misma situación. El gasto en unidades de poder de compra per cápita es 1.500, en la Unión Europea de los 15 es 2.000. De nuevo, el gasto sanitario público es el más bajo de la Unión Europea de los 15, después de Grecia y de Portugal. Pero la situación de gasto es todavía peor, ¿por qué?, porque el gasto en farmacia dentro del gasto público representa un 21 por ciento. Y quisiera recalcar que he cogido deliberadamente la cifra más conservadora de todas las existentes, porque si hablo con el catedrático de la farmacología de la Universidad de Barcelona, el doctor Laporte me dirá que soy excesivamente moderado, que tal porcentaje es alrededor del 30 por ciento. Ya deliberadamente cojo la cifra más baja, 21 por ciento del gasto público sanitario para farmacia. Si sacamos este 21.7 por ciento, nos resulta que el gasto público sanitario no farmacéutico es el 4.5 por ciento del PIB, que es de mucho, el más, más bajo de la Unión Europea de los 15. O sea, que tenemos un problema muy grave. El gasto público sanitario en áreas que no sean farmacia, es excesivamente bajo y esto en letras mayúsculas, excesivamente bajo. Lo digo porque detrás de muchos problemas que se les presentarán, está también, y sobre todo, el del gasto, que es excesivamente bajo. Y en ese aspecto este es un mensaje que tiene que conocerse.
En la próxima diapositiva pueden ver lo que les acabo de decir, 93 por ciento es el porcentaje del PIB per cápita de España versus el promedio de la Unión Europea de los 15. El gasto público sanitario español, sin embargo, es sólo el 77 por ciento. En el cuadro de la parte derecha de la diapositiva pueden ver que España debería invertir 1.900 unidades de poder de compra per cápita dado su PIB para llegar al nivel que le corresponde según su nivel de riqueza. Nos faltan 330 euros estandarizados per cápita para llegar a esta cifra.
¿Cómo es que este déficit no tiene la visibilidad que se merece? Y ahí yo voy a hacer una observación que yo les rogaría que no la vieran como una valoración, sino como un dato científico. Se conoce entre los expertos en temas de economía sanitaria que, cuando se va a un país y se ve que tiene un gasto público sanitario bajo, digamos la mayoría de países de América Latina, encontraremos un sector privado muy desarrollado y un público muy bajo. Y encontraremos una polarización social de la sanidad, en la que los grupos más pudientes van a la privada y a la pública van las clases populares. Y es lo que pasa en España. En España (estoy hablando del promedio, que varía muy marcadamente según las autonomías) el 30-35 por ciento de la población de renta superior, utiliza la sanidad privada, mientras que el 65-70 por ciento del resto de la población, que son clases populares y clase media, de renta media y baja, utilizan la pública. Naturalmente que no hay una impermeabilidad entre privada y pública, pero hablando en términos estadísticos, la evidencia es abrumadora. Que la privada atiende sobre todo a las familias de renta media superior y superior, y la pública atiende a las rentas medias y rentas bajas, es decir, a las clases populares.
Y esto no es bueno, no sólo desde el punto de vista de equidad, sino también desde el punto de la eficiencia, y la evidencia de ello es clara y contundente. Yo he pasado 40 años en Estados Unidos, el país que es el punto de referencia de la sanidad privada, y créanme que hablo con autoridad sobre este tema. Esta polarización no es buena ni para las familias pudientes ni para las familias de las clases populares. Y verán ustedes que en general (siempre hay excepciones), la sanidad privada puede tener elementos más atrayentes que la pública en elementos claves, tales como el confort, (la cama por habitación es muy importante), o el aspecto hotelero o el trato personal, o los tiempos de espera o la capacidad de elección. Todos estos elementos son fundamentales en un sistema sanitario. En cambio existe también un consenso entre los expertos en que la pública es mejor que la privada en calidad del personal y en cuánto a la infraestructura científica y técnica. Esto ocurre también en Estados Unidos. De manera que aquella persona que va a la privada porque cree que al tener una cama por habitación lo tiene todo resuelto, no se da cuenta de que el personal que la atiende es de menor calidad y la infraestructura asistencial es más pobre. Y fíjense ustedes, les voy a decir una cosa que les puede parecer sorprendente, pero los datos son los datos. En Estados Unidos tenemos evidencia de que la mortalidad en los centros privados es más elevada que en la pública. No se ha hecho este estudio en España, pero no me extrañaría que nos encontráramos los mismos resultados que en EE.UU., porque los ratios de stafing y de calidad son más bajos, en general, en la privada que en la pública. De todos estos datos se deduce que España necesita una sanidad pública multiclasista, que tenga el confort, el trato personal, el aspecto hotelero, las listas de espera de la sanidad privada y que mantenga la calidad que tiene ya la pública. Pero para conseguir esto se requiere un gasto público mucho más elevado. No corregir este déficit de gasto público es perpetuar esa polarización por clase social que afecta negativamente tanto a las rentas superiores, como a las clases populares. No es cierto que la equidad entre en conflicto con la eficiencia. La equidad muchas veces es condición de la eficiencia. Esto es de una enorme importancia.
Yo soy consciente de que existe una alternativa –la de potenciar el aseguramiento privado- que se está proponiendo, y que yo no comparto, y no comparto por haber vivido 40 años en Estados Unidos, país que conozco muy bien. No sé si ustedes son conscientes de mi biografía, no tienen por qué conocerla, pero fíjense que yo pasé un año en la Casa Blanca intentando ayudar al Presidente Clinton a resolver el problema sanitario de aquel país, y les puedo hablar con autoridad aconsejándoles que no sigan esa vía. El presidente Obama está intentando corregirlo. Y hoy el grado de impopularidad de la sanidad privada en Estados Unidos es enorme. El sistema estadounidense es un sistema súper caro. EE.UU. se gasta el 17 por ciento del PIB. El porcentaje de la población satisfecha con el sistema sanitario es sólo un 20 por ciento, el más bajo de la OCDE. O sea, el aseguramiento privado de la sanidad no es la vía a seguir: van a polarizar todavía más por clase social el sistema sanitario español.
En España el gasto público representa el 71 por ciento, el privado 28 por ciento y el gasto total 8.4 por ciento del PIB (sumando público y privado). En Suecia, el 81 por ciento es público, el 18 por ciento privado, con un total del 9 por ciento del PIB. En Estados Unidos fíjense ustedes, el 45% por ciento del gasto es público, la mayoría es privado. Pero para que se den cuenta de la manera como se está financiado la sanidad en EE.UU., en aquel país, el gasto público atiende a los ancianos, y a los que en Estados Unidos llaman indigentes médicos (los Estados, como equivalente a las comunidades autónomas de acá, son los que definen el nivel de “indigencia”). Ese gasto público, que atiende sólo a un componente minoritario de la ciudadanía, se gasta el 7.5 por ciento del PIB y ello para cubrir sólo un elemento sectorial de la población estadounidense. Aquí nos gastamos en sanidad pública mucho menos para cubrir a todos. Como decía, aquí estamos en el otro polo, nos gastamos demasiado poco. Y en EE.UU. se gastan demasiado.
Bien, entonces me pidieron mis sugerencias en cuánto a la financiación de la sanidad. Ustedes, representantes del pueblo español, tienen que presionar para que se aumente el gasto público en la sanidad, y fíjense ustedes que todas las encuestas que yo he leído en este país y leo muchas encuestas, dicen que el pueblo español está a favor y, por grandes mayorías, de que se aumente el gasto público sanitario, incluso a base de aumentar impuestos. Yo estaría a favor, y en eso soy un poco heterodoxo, que se aumentaran si obtuviéramos un objetivo finalista en los impuestos, asegurándonos que el dinero va a sanidad. De eso voy a hablar más tarde.
Un incremento en la aportación a la sanidad, es muy importante. Creo también que hay que aumentar el carácter finalista sobre todo de los impuestos indirectos como tabaco y alcohol. No estoy a favor como medida general de aumentar los impuestos indirectos. Sí que estoy a favor y quiero hacerlo explícito, que estoy a favor de aumentar los impuestos directos, que en España son demasiado bajos. Y sobre esto he escrito extensamente. Pero de los indirectos sí que estoy a favor de incrementar los impuestos del tabaco y alcohol, incluso por razones de salud pública, porque es importante que se reduzca ese consumo y que por otra parte se utilicen los fondos generados para cubrir los costos de atender, en parte a esa patología. O sea, creo que es fundamental que los impuestos sobre el tabaco y alcohol se aumenten, pero con fines finalistas.
Otra fuente de ingresos es el pago de los costes de asistencia médica a pacientes enfermos debidos a causas ocupacionales, pago que debiera realizarse por las mutuas laborales. Las mutuas laborales no están aportando al sistema nacional de salud los costes de cubrir las atenciones a los enfermos por causas ocupacionales. Mire, si usted va a cualquier hospital de un centro urbano, es probable que encuentre casi el 20 por ciento de enfermos que tienen causas ocupacionales, causas laborales. Su atención la paga el sistema público. Cuando por ley, por cierto, tendrían que pagarlo las mutuas laborales. Las mutuas laborales son a las que se les paga una cuota por parte del mundo empresarial y por parte del trabajador y son los centros financieros más importantes del país y que no aportan al sistema público.
Otra sugerencia que me permito hacerles es que se ceda el patrimonio de la Seguridad Social a las comunidades autónomas, permitiéndoles un mayor endeudamiento, o sea, que en ese aspecto hoy las instituciones de la Seguridad Social ya se han transferido, y en cambio el patrimonio continúa siendo de la Seguridad Social, lo cuál resta a las comunidades autonómicas para poder utilizarlo entre otras cosas, para su propia capacidad de endeudamiento.
También debiera presionarse para que ser permita a las comunidades autonómicas tener una mayor capacidad de endeudamiento. Luego otra medida es la delegación a las CCAA del poder de compra en farmacia, y equipamientos médicos, con plena autonomía en la compra de tales productos. Creo que en ese aspecto las comunidades autonómicas pueden ser más sensibles porque están más próximas a la ciudadanía en cuánto a tener mayor potestad en la compra de farmacia y equipamientos médicos. Otra medida es el pago público de farmacia centrado en los productos genéricos, con la masiva introducción de genéricos. Miren ustedes, en Estados Unidos el 92 por ciento de todo el gasto farmacéutico público es en genéricos. En España la última cifra es un 8 por ciento. No tiene sentido, pues el genérico es el mismo producto que el comercial y es mucho más económico. Entonces el sector público debía intervenir no sólo en una política de precios, sino también en políticas de producción, dando prioridad a los genéricos sobre los comerciales.
El pago por parte de los usuarios de los nuevos servicios provistos por los centros públicos, tales como servicios de odontología, podología y otros. Los precios de tales servicios debieran estar regulados y definidos por las autoridades públicas.
No estoy a favor del copago para los servicios ahora existentes, pero sí que estoy a favor del pago en nuevas ofertas de servicios a precios que estén regulados. Ello es urgente. En España todavía se puede conocer la clase social de un niño viéndole sonreír. Es algo que no podemos permitir que ocurra en España. La odontología es fundamental. Absorber estos costes por parte del sector público, ahora es casi imposible. Una manera de poder resolver esta situación es que tales servicios se hagan en los centros públicos, pero con precios regulados. Lo mismo en cuánto a podología, de una enorme importancia para los ancianos o para enfermos crónicos con diabetes. De nuevo, lo lógico sería que lo absorbiera el sector público, pero con estas cifras de financiación es imposible. Entonces propongo que se haga con pago, pero que se regule por parte del sector público y que se asista a las rentas inferiores.
Y luego también favorecería la propuesta del Presidente Obama en Estados Unidos: aumentar en lugar de desgravar la carga fiscal del aseguramiento privado, a fin de conseguir fondos.
En cuánto a mejoras en el sistema de gestión, es muy importante la integración de los distintos sectores públicos en un sistema nacional de salud, dentro de una red única. Esta red única debería incluir también a las instituciones privadas contratadas por el servicio público. No puede ser que por un lado vaya el privado y por otra parte la pública cuando la privada muchas veces está concertada por el sector público. Es un poco como la escuela privada y la escuela pública. Es fundamental que el sector privado esté dentro del sistema público.
Otra propuesta de mejoramiento de la gestión es regionalizar y coordinar los distintos niveles de atención sanitaria con mayor protagonismo de la atención primaria y salud pública. Esto tiene también implicaciones en cuánto a la financiación. En España la atención primaria está poco desarrollada. Y los servicios de urgencia, muchas veces sobrecargados, sobre todo en el fin de semana, son enormemente costosos. Están haciendo una función que deberían hacer los servicios de atención primaria. Y tenemos evidencia que a mejor financiación de la atención primaria y mayor responsabilidad y autonomía de la atención primaria, menor dependencia del sistema en otros niveles de atención. La evidencia es marcada. Se requiere también regular con mayor intensidad el sector privado concertado, no sólo por razones de eficiencia sino también de calidad. Yo creo que hay problemas de calidad del sector privado que requeriría una intervención reguladora de calidad.
Otro elemento es potenciar la dedicación exclusiva de los profesionales al sector sanitario. Otro es impedir la selección de la población asegurada privadamente con la exclusión de pacientes que requieren mayor atención sanitaria. Esto es lo que ocurre en Estados Unidos y lo que ocurre también en España. El sistema de aseguramiento privado intenta disminuir los riesgos y selecciona a los pacientes, y esto se ve en Cataluña donde las familias pudientes van a la sanidad privada, pero cuando se convierte en un caso crónico y difícil van a la pública. Entonces la pública está siendo en cierta manera parasitada cubriendo sólo los casos más graves y eso no va a favor de la equidad del sistema. Hay que impedir la concentración de casos graves en la pública, y esto también se aplicaría en cuánto a medidas diagnósticas, ya que muchas veces si usted va a la institución privada el médico (que va a la pública por la mañana) le dirá, mire usted, vaya a la pública que le harán estos diagnósticos sin cobrarle nada, y si usted viene a la privada le vamos a tener que cobrar. Esto pasa constantemente.
Y otro elemento es estimular mayor autonomía en los profesionales de la atención primaria con un sistema de pago al médico que incentive la calidad y la sensibilidad al usuario. Esto es de una enorme importancia. Se debe dar mayor protagonismo a los profesionales con mayor capacidad de decisión. Y una última anotación, y me refiero muy concretamente a ustedes, representantes del pueblo español.
Miren ustedes, yo he vivido en varios países y me preocupa mucho lo que yo he oído a veces, cuando se dice que el Ministerio de Sanidad debiera desaparecer. Me preocupa mucho que en España se esté construyendo un sistema casi federal sin un gobierno federal y esto es imposible, ¿qué quiere decir esto? Miren ustedes, en Cataluña necesitamos hacer un sistema de información sanitario autonómico, y no lo podemos hacer porque no hay un sistema a nivel de todo el Estado. Se debe exigir que el Estado español ofrezca un liderazgo, porque si no las comunidades autonómicas no pueden desarrollar sus funciones y responsabilidades. Si van a EE.UU., verán un gobierno federal donde el departamento de salud es el segundo más grande después de defensa. Hace falta un Ministerio de Salud fuerte en este país, y lo dice una persona totalmente identificada con muchas demandas de mayor autonomía de las comunidades autonómicas, pero es precisamente por ello que se requiere una estructura federal con un liderazgo federal y esto lo veo muy importante para que las CCAA puedan desarrollar mejor sus responsabilidades. Entonces es importante que haya un Ministerio de Sanidad que ofrezca liderazgo. Liderar quiere decir servicio a las comunidades autonómicas, estableciéndose una estructura federal. Vamos hacia un sistema federal sin un gobierno federal y esto, a mí que he vivido muchos años en un sistema federal, me preocupa. En Estados Unidos existe el sistema de información federal, uno de los mejores del mundo, en cuánto a datos, hay una encuesta nacional de salud que se hace periódicamente. Fíjense ustedes, cuando yo estaba en la Casa Blanca pude ver que el gobierno federal tiene la última información sobre la situación de salud y sanidad de Estados Unidos obtenida en los últimos tres meses. Si yo estoy en la Casa Blanca y quiero saber el grado de satisfacción de los usuarios en California, lo puedo saber con los últimos datos de hace tres meses. Aquí es imposible, la encuesta nacional de sanidad se hace cada cuatro años. En Estados Unidos es una encuesta diaria en bases de muestreo y que sabe la información constantemente. Es decir, no se puede actuar con ese enorme retraso. Y en Europa fíjense, los datos de Eurostat son del 2006, y ya estamos en 2009. Entonces yo creo que es fundamental que haya una estructura federal. Naturalmente consensuada con las comunidades autonómicas, esto es obvio, pero en ese aspecto creo que es importante que exista una entidad que dirija en aquellas áreas que le corresponda dirigir. Pero también es importante que este liderazgo sea leal. Es decir que no es justo que se pasen resoluciones que luego deben pagarlas las CCAA. El liderazgo para ser útil tiene que ser percibido como un servicio, dirigido con una lealtad mutua. Bueno, y perdonen que me haya tomado tanto tiempo.
El señor PRESIDENTE: Gracias al profesor Vicenç Navarro, y estamos en tiempo prácticamente para la próxima comparecencia, pero yo les daría la oportunidad a los diputados y diputadas que hagan alguna pregunta que el profesor pueda responder en relación a su interesante exposición.
El señor MINGO ZAPATERO: Mario Mingo de Grupo Parlamentario Popular. Agradecerle al profesor su intervención exhaustiva y sus propuestas en relación a la sostenibilidad del sistema que nos ha expuesto en su intervención, muchas de las cuáles son enormemente atractivas y las vamos a tener en cuenta a la hora de redactar el documento final.
El señor DIPUTADO: En mi caso agradecerle también su intervención, que me ha parecido muy interesante y muy exhaustiva y sobre todo con unas formulaciones. Pero a mí me gustaría poder hacerle un par de preguntas o inquietudes o reflexiones.
El primero es una cuestión que yo le doy muchas vueltas desde hace mucho tiempo. Cuando estamos hablando de esa diferenciación y esa dicotomía incluso entre público y privado en todos los aspectos, ¿qué opina usted entorno al tema de servicio público es lo mismo que titularidad pública?, ¿se puede compatibilizar un servicio público aunque la titularidad de ese servicio no sea público?, ¿hasta qué punto podemos llegar en el aspecto social por ejemplo a partenariados o de alguna manera por decirlo con un término, complicidades entre titularidades para dar un servicio?, al fin y al cabo un servicio final que al ciudadano no tenga por qué importarle si es público o si es privado, sino que es el servicio final lo que le interesa. Eso por un lado.
Por último, no, por último digo también me gustaría cuando hace la referencia de los países nórdicos sobre todo en cuánto a gasto en servicios sociales en todo su ámbito más amplio, después ya hemos visto en algunos datos, es decir, trabajan más personas evidentemente en los servicios públicos, pero eso es porque hay más personas dedicadas a los servicios públicos o porque hay menos servicios privados. Al final usted ha dado una transparencia, yo que había redactado la pregunta y después ya hemos visto que evidentemente la diferenciación es mucho más importante y menos servicios privados, es más la fuerza pública por lo tanto hay más gente.
Y por último y ya acabo con esto, tema del gasto farmacéutico, evidentemente yo creo que es uno de los gastos más importantes en el sanitario, en el caso del País Vasco que es donde yo procedo, además le podría dar un dato, que es que dentro del gasto farmacéutico que es de los más amplios dentro del gasto sanitario, el gasto farmacéutico hospitalario y además para los enfermos crónicos hospitalarios, es el que se lleva el gato al agua, por decirlo de alguna manera. Por lo tanto es, unos pocos se llevan la mayoría del gasto farmacéutico.
Por otra parte tenía más cuestiones pero no voy a abusar más del tiempo porque hay más gente también y tenemos otras intervenciones.
El señor PRESIDENTE: Grupo Parlamentario Socialista, Pilar.
La señora GRANDE PESQUERO: Pilar Grande, del Grupo Parlamentario Socialista. Tenemos preguntas yo creo que los tres y vamos a ser muy breves, absolutamente breves. Bueno, primero darle las gracias al profesor Navarro, es un placer y un lujo tenerle aquí con tantísima información de la cantidad de años que lleva trabajando en este tema.
A mí me gustaría preguntarle dos cosas muy concretas. Efectivamente las cifras y las diapositivas que hemos visto, vienen todas referidas a los últimos datos económicos, socioeconómicos digamos, del año 2006. Pero tiene usted la sensación de que por ejemplo en el tema de empleados de los servicios del Estado del Bienestar ha mejorado, porque la ley de autonomía personal también es del año 2006, ¿ha mejorado algo nuestro país a raíz de esta nueva ley que tenemos, de este cuarto pilar del Estado del Bienestar que hablamos? Y que aprobamos en esta casa.
Y segunda pregunta muy concreta. La diferencia del gasto sanitario por habitante en las comunidades autónomas, me imagino que no será la misma, sabemos que no es la misma, la pregunta es ¿lo tiene evaluado y tiene que ver con la calidad y la satisfacción de los barómetros sanitarios que se hacen anualmente en nuestro país? Y que el último que hemos visto, por lo menos el último que yo he estudiado es el 2008 y que hay verdaderas diferencias entre las comunidades autónomas, 17 puntos de diferencia entre la mejor valorada por los ciudadanos y la peor valorada, y no voy a nombrar cuál son, porque una de ellas es la mía, en la que no gobernamos nosotros, pero bueno, no tiene nada que ver eso tampoco.
Esas eran las dos preguntas muy concretas, le paso la palabra a mis compañeros.
El señor DIPUTADO: Las gracias están dadas y voy a ser muy sintético. Primero, cuando se refiere a la infrafinanciación, a la subfinanciación de la sanidad, ha citado comunidades autónomas y entes locales. Lo digo porque es un tema de debate importante en cuánto a la responsabilidad de financiación, no es sólo el Estado, no es sólo el Gobierno Central, sino que el Estado somos todos.
Otra cuestión, cuál es el papel del gasto social en las crisis. Y las medidas de recorte o no de gasto social en una crisis como la actual y en un país como el nuestro, España. Y finalmente en el sentido federal que usted ha comentado cómo cree que habría que remodelar, reforzar o no hacer nada con el Consejo Interterritorial de Salud.
La señora MARTÍN GONZÁLEZ: Gracias por su exposición. Muy agradecida. Coincido en los planteamientos que han hecho mis compañeros, pero quería si fuera posible en una de las propuesta de mejora a las que se ha referido en su intervención, habla concretamente de potenciar la dedicación exclusiva de los profesionales al sector sanitario, ¿podría ampliar un poquitín más ese concepto si puede ser?
El señor PRESIDENTE: ¿Tienes alguna pregunta Olalla?
La señora FERNÁNDEZ VENEGA: …Realmente interés porque conozco los escritos y los trabajos del profesor Navarro, pero los grupos pequeños tenemos dificultades para estar en todas partes, pero quiero agradecerle la comparecencia y estaremos muy atentos a la documentación que se nos entrega, y no quisiera perder la ocasión de preguntarle en esta cuestión de la financiación, si usted ha valorado en la financiación de la sanidad a nivel estatal, las diferentes variables del costo sanitario que pueden tener las distintas comunidades autónomas o los distintos territorios del Estado y si considera que esas variables son necesarias tenerlas en cuenta a la hora de la financiación, a la hora de los acuerdos de financiación en el Estado.
El señor PRESIDENTE: Profesor Navarro, tiene la palabra.
El señor CATEDRÁTICO DE ECONOMÍA APLICADA Y CIENCIAS POLÍTICAS DE LA UNIVERSIDAD DE POMPEU FABRA (Navarro López): …muy valiosas las preguntas y según tengo entendido hay un problema de tiempo que me fuerza a ser súper esquemático en las respuestas.
Mire usted, en cuánto a la relación público-privado. En el National Service de Gran Bretaña, toda la atención primaria está hecha en bases contractuales con grupos de médicos en la privada, o sea, que en ese aspecto no todos los que están trabajando en el National Health Service son funcionarios. Tienen varios tipos de contratos laborales específicos del grupo profesional. En este aspecto, la relación pública y privada es más preocupante a nivel de financiación, que no en cuánto a la gestión en sí. Lo que es importante es la participación en la decisión de aquellos agentes afectados por aquellos servicios. ¿Qué quiere decir esto? Yo creo que los sistemas más avanzados en Europa son los sistemas nórdicos y los informes profesionales y de expertos parecen confirmar esta percepción. Y ahí se ve que los gobiernos municipales tienen gran protagonismo en la gestión de los sistemas, o sea, que en ese aspecto, la municipalización de los servicios del Estado de Bienestar es una característica de los países nórdicos en los que los municipios tienen voz en la gestión de aquellos servicios públicos, aunque la provisión pueda ser por parte de agentes públicos o privados.
Lo que sí que es muy importante, sin embargo, es excluir a las empresas con afán de lucro, de la gestión. Ahí sí que la experiencia de Estados Unidos es abrumadora, que el afán de lucro por definición entra en conflicto con el concepto de necesidad del sector sanitario. Entra en conflicto el optimizar los beneficios y el servicio a la población, o sea, que cuando yo digo privado excluyo el afán de lucro. Por lo demás, la atención primaria puede, por ejemplo, tener cooperativas u otras formas de organización de los profesionales y trabajadores, es decir, del personal que puedan contratar con el sector público siguiendo las normativas que establece el sector público. En ese aspecto yo soy muy partidario de flexibilizar, lo cuál no quiere decir, como a veces se quiere decir en España, desregular. Pero flexibilizar la relación laboral en la que exista un sistema de contratación que permita una gran flexibilidad, con gran participación de los agentes afectados en aquella situación, incluyendo los agentes públicos, como pueden ser las autoridades locales.
La otra pregunta, es que me han hecho tantas preguntas ahora, que… en cuánto a si creo que puede ser de utilidad, yo encantado de enviarles el tercer volumen del Observatorio Social de España que se llama “La situación social en España”, no sé si ustedes saben qué es el Observatorio Social de España, no tienen por qué saberlo, pero es una red que se estableció a nivel de toda España de investigadores en temas sociales y publicamos cada dos años un volumen muy extenso y que se inspiró en la idea de que cada año se publicara el informe, ya que no se publican informes sociales, pero sí informes económicos, cuando la economía es un instrumento, no es un fin. El fin de cualquier intervención debería ser aumentar la calidad de vida de la ciudadanía. Y desde este punto de vista establecimos este informe que se publica cada dos años y que analiza el Estado de Bienestar por comunidades autonómicas y creo que es el informe más detallado hoy existente. Yo encantado de enviarles tantas copias como tenga el comité para que ustedes puedan utilizarlo y espero que les sea de beneficio.
Verán ustedes que incluso la comunidad autonómica con más fondos, la vasca, está por debajo de lo que debiera gastar en el estado del bienestar por su nivel de desarrollo económico. Las comunidades autonómicas, como también el Estado Español, se gastan menos en sanidad de lo que les correspondería por su nivel de desarrollo económico. Digo esto porque también es importante que se admita la pluralidad de España en cuánto a naciones y regiones y comunidades autonómicas y por lo tanto muchas de estas medidas que yo estoy recomendando pueden o no ser aplicables dependiendo de la comunidad autonómica. O sea, que creo que es fundamental ser sensible a la diversidad de España. Yo puedo favorecer que a los nuevos servicios se les haga un pago regulado por lo público en Cataluña y País Vasco, por ejemplo, pero puede que no sea igual de favorecedora esta medida en Extremadura o en Andalucía. Cuando la comunidad autonómica alcanza cierto nivel de desarrollo económico, sí que creo, puede ser justificado introducir sistemas de pago regulados para nuevos servicios. Pero, insisto en que el problema mayor que existe en España es que haya un gasto público sanitario tan bajo. Me invitan otro día a otra Comisión y les mostraré que el problema económico mayor que tiene España es la insuficiencia del gasto público. El problema que tiene la economía española es lo poco desarrollado que está el sector público, pero este es otro tema.
Pero desde ese punto de vista no estoy yo haciendo una recomendación de que se aplique a todas las comunidades autonómicas lo mismo. En cuánto a la dedicación exclusiva. Miren ustedes, lo que ocurre en Cataluña, en Madrid y en muchas otras CCAA. El médico que tiene la privada también trabaja en la pública por la mañana y tiene la privada por la tarde. Hay muchos casos en que usted va a la pública y le dicen, mire usted, para operarse de cataratas necesita seis meses, pero si me viene a ver a mí a la privada se lo hago la semana próxima. Esto es una realidad como un templo, no estoy exagerando, esto pasa en España constantemente. Y en cierta manera le va bien al médico de la privada que no funcione bien la pública, porque le envía más enfermos a la privada. No debería ser así. Fíjense que yo incluso tengo dificultades en explicar esta situación a mis colegas en Hopkins. Hopkins es el centro sanitario que se considera más importante de Estados Unidos y no entienden mis colegas en aquel centro sanitario lo que pasa en España, porque en Hopkins te dicen, mire, usted trabaja para Hopkins o no trabaja para Hopkins. Trabajar para Hopkins es como estar embarazada, no estás medio embarazada, embarazada o no embarazada. Usted trabaja para Hopkins o no trabaja para Hopkins. Esto debiera ser como en Hopkins. Este sistema de trabajar por la mañana en la pública y por la tarde en la privada crea problemas. ¿Por qué no trabaja para la pública por la tarde también y entonces las listas de espera bajarán? La respuesta es que tienen que pagar a los trabajadores mejor. Es un problema de gasto. Pero ahora el médico va a la privada y gana mucho más dinero, ¿me explico? Se establece un círculo vicioso que todo el mundo sabe que está ocurriendo y detrás siempre hay un problema de financiación. Si no se tiene dinero para poner a aquel médico en la pública por la tarde, se le permite que vaya a la privada y para él va mejor la privada porque va a conseguir más dinero, incluido dinero negro, que no con la pública. Esto es una verdad, permítanme que acentúe que no estoy exagerando nada. Y desde ese punto de vista creo que la dedicación exclusiva es una condición sine qua non para la propia eficiencia del sistema.
Y en cuánto a la fórmula. Yo creo que el modelo que se ha pactado, en la nueva financiación autonómica, que se está pactando va en buena dirección en cuánto a las variables que tiene que considerarse, que son bastante generalizadas en la literatura internacional, o sea, que desde ese punto de vista, incluyen variables demográficas, variables de densidad territorial, variables de nivel de renta, variables en cuánto a distintos niveles de inflación, etc. Éstas son las variables que tienen que considerarse y creo que ya se están considerando en esa fórmula.
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